A mesura que els pacients depenen cada cop més dels intermediaris i dels seus serveis, l'assistència sanitària nord-americana ha desenvolupat el que el doctor Robert Pearl anomena "mentalitat intermediaria".
Entre productors i consumidors, trobareu un grup de professionals que faciliten les transaccions, les faciliten i envien béns i serveis.
Coneguts com a intermediaris, prosperen en gairebé totes les indústries, des de béns arrels i comerç al detall fins a serveis financers i de viatges.Sense intermediaris, no es vendrien cases i camises.No hi haurà bancs ni llocs de reserves en línia.Gràcies als intermediaris, els tomàquets cultivats a Sud-amèrica s'entreguen per vaixell a Amèrica del Nord, passen per la duana, acaben en un supermercat local i acaben a la teva cistella.
Els intermediaris ho fan tot per un preu.Els consumidors i els economistes no estan d'acord sobre si els intermediaris són paràsits molestos essencials per a la vida moderna, o ambdues coses.
Mentre la polèmica continuï, una cosa és certa: els intermediaris sanitaris dels Estats Units són molts i prosperen.
Els metges i els pacients mantenen una relació personal i paguen directament abans que els intermediaris intervinguin.
Un pagès del segle XIX amb dolor d'espatlla va demanar la visita del seu metge de família, que li va fer un examen físic, un diagnòstic i un medicament per al dolor.Tot això es pot canviar per pollastre o una petita quantitat d'efectiu.No cal un intermediari.
Això va començar a canviar a la primera meitat del segle XX, quan el cost i la complexitat de les cures es van convertir en un problema per a molts.El 1929, quan la borsa es va estavellar, Blue Cross va començar com una associació entre hospitals de Texas i educadors locals.Els professors paguen una bonificació mensual de 50 cèntims per pagar l'atenció hospitalària que necessiten.
Els corredors d'assegurances són el següent intermediari en medicina, assessorant la gent sobre els millors plans d'assegurances de salut i companyies d'assegurances.Quan les companyies d'assegurances van començar a oferir beneficis de medicaments amb recepta a la dècada de 1960, van sorgir els PBM (Pharmacy Benefit Managers) per ajudar a controlar els costos dels medicaments.
Els intermediaris estan a tot arreu en l'àmbit digital en aquests dies.Empreses com Teledoc i ZocDoc es van crear per ajudar la gent a trobar metges dia i nit.Les branques de PBM, com GoodRx, estan entrant al mercat per negociar els preus dels medicaments amb fabricants i farmàcies en nom dels pacients.Els serveis de salut mental com Talkspace i BetterHelp han sorgit per connectar persones amb metges amb llicència per prescriure medicaments psiquiàtrics.
Aquestes solucions puntuals ajuden els pacients a navegar millor per sistemes sanitaris disfuncionals, fent que l'atenció i el tractament siguin més còmodes, accessibles i assequibles.Però a mesura que els pacients depenen cada cop més dels intermediaris i dels seus serveis, el que anomeno la mentalitat d'intermediari ha evolucionat a l'assistència sanitària nord-americana.
Imagineu que heu trobat una llarga escletxa a la superfície de la vostra calçada.Podeu aixecar l'asfalt, treure les arrels de sota i tornar a omplir tota la zona.O pots contractar algú per obrir el camí.
Independentment de la indústria o el problema, els intermediaris mantenen una mentalitat de "correcció".El seu objectiu és resoldre un problema estret sense tenir en compte els problemes que l'acompanyen (normalment estructurals).
Així, quan un pacient no troba un metge, Zocdoc o Teledoc poden ajudar a concertar una cita.Però aquestes empreses ignoren una pregunta més gran: per què és tan difícil que la gent trobi metges assequibles en primer lloc?De la mateixa manera, GoodRx pot oferir cupons quan els pacients no poden comprar medicaments a una farmàcia.Però a l'empresa no li importa per què els nord-americans paguen el doble de receptes que les persones d'altres països de l'OCDE.
L'assistència sanitària nord-americana s'està deteriorant perquè els mediadors no aborden aquests grans problemes sistèmics insolubles.Per utilitzar una analogia mèdica, un mediador pot alleujar situacions que amenacen la vida.No intenten curar-los.
Per ser clar, el problema de la medicina no és la presència d'intermediaris.Manca de líders que estiguin disposats i capaços de restaurar els fonaments danyats de l'assistència sanitària.
Un exemple d'aquesta manca de lideratge és el model de reemborsament "de pagament per servei" prevalent a l'assistència sanitària dels Estats Units, en què els metges i hospitals es paguen en funció del nombre de serveis (proves, tractaments i procediments) que ofereixen.Aquest mètode de pagament "guanyeu a mesura que feu servir" té sentit a la majoria de les indústries corporatives.Però en l'assistència sanitària, les conseqüències han estat costoses i contraproduents.
En el pagament per servei, els metges cobren més per tractar un problema mèdic que per prevenir-lo.Els interessa oferir més atenció, sigui o no que aporti valor afegit.
La dependència del nostre país de les tarifes ajuda a explicar per què els costos sanitaris dels Estats Units han augmentat el doble de ràpid que la inflació durant les dues últimes dècades, mentre que l'esperança de vida amb prou feines ha canviat durant el mateix període.Actualment, els EUA es troben endarrerits en qualitat clínica per darrere de tots els altres països industrialitzats, i les taxes de mortalitat infantil i materna són el doble de les dels altres països més rics.
Es podria pensar que els professionals sanitaris s'avergonyirien d'aquests fracassos: insistirien a substituir aquest model de pagament ineficient per un que se centra en el valor de l'atenció prestada més que en la quantitat d'atenció prestada.No tens raó.
El model de pagament per valor requereix que els metges i els hospitals assumin riscos financers per als resultats clínics.Per a ells, la transició al prepagament està plena de risc financer.Així, en comptes d'aprofitar l'oportunitat, van adoptar una mentalitat d'intermediari, optant per petits canvis incrementals per minimitzar el risc.
Com que els metges i els hospitals es neguen a pagar el cost, les companyies d'assegurances privades i el govern federal recorren a programes de pagament per rendiment que representen una mentalitat d'intermediari extrema.
Aquests programes d'incentius recompensen els metges amb uns quants dòlars addicionals cada vegada que ofereixen un servei preventiu específic.Però com que hi ha centenars de maneres basades en l'evidència de prevenir malalties (i només hi ha una quantitat limitada de diners d'incentiu disponible), les mesures preventives no incentivades sovint es passen per alt.
La mentalitat de l'home del mig prospera en indústries disfuncionals, debilitant els líders i dificultant el canvi.Per tant, com més aviat torni la indústria sanitària dels Estats Units a la seva mentalitat de lideratge, millor.
Els líders fan un pas endavant i resolen grans problemes amb accions audaces.Els intermediaris utilitzen tiretes per amagar-los.Quan alguna cosa va malament, els líders assumeixen la responsabilitat.La mentalitat de mediador culpa a algú altre.
Passa el mateix amb la medicina nord-americana, amb els compradors de medicaments que culpan a les companyies d'assegurances dels costos elevats i de la mala salut.Al seu torn, la companyia d'assegurances culpa de tot el metge.Els metges culpen els pacients, els reguladors i les empreses de menjar ràpid.Els pacients culpen els seus empresaris i el govern.És un cercle viciós sense fi.
Per descomptat, hi ha moltes persones al sector de la salut —directors generals, presidents de consells d'administració, presidents de grups mèdics i molts altres— que tenen el poder i la capacitat de liderar un canvi transformador.Però la mentalitat del mediador els omple de por, redueix el seu focus i els empeny cap a petites millores incrementals.
Els petits passos no són suficients per superar els problemes de salut que empitjoren i estan generalitzats.Mentre la solució sanitària sigui petita, les conseqüències de la inacció augmentaran.
L'assistència sanitària nord-americana necessita líders forts per trencar la mentalitat dels intermediaris i inspirar els altres a prendre mesures valentes.
L'èxit requerirà que els líders utilitzin el cor, el cervell i la columna vertebral: les tres regions anatòmiques (metafòricament) necessàries per provocar un canvi transformador.Encara que l'anatomia del lideratge no s'ensenya a les escoles de medicina o d'infermeria, d'això depèn el futur de la medicina.
Els següents tres articles d'aquesta sèrie exploraran aquesta anatomia i descriuran els passos que poden fer els líders per transformar l'assistència sanitària nord-americana.Pas 1: desfer-se de la mentalitat d'intermediari.