“No dubtis mai que un petit grup de ciutadans reflexius i entregats pot canviar el món.De fet, és l'únic que hi ha".
La missió de Cureus és canviar el model de publicació mèdica de llarga data, en què la presentació d'investigacions pot ser costosa, complexa i consumir molt de temps.
Neuroradiologia, transferència vertebral, vertebroplàstia cervical, abordatge posterolateral, agulla corba, neuroradiologia intervencionista, vertebroplàstia percutània
Citeu aquest article com a: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de maig de 2022) Vertebroplàstia per a fractures C2 patològiques: un cas clínic únic mitjançant la tècnica d'agulla corba.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertebroplàstia mínimament invasiva ha sorgit com un tractament alternatiu viable per a les fractures vertebrals patològiques.La vertebroplàstia està ben documentada en l'abordatge posterolateral toràcic i lumbar, però rarament s'utilitza a la columna cervical a causa de les nombroses estructures neuronals i vasculars importants que s'han d'evitar.L'ús d'una tècnica i una imatge acuradas és essencial per manipular estructures crítiques i minimitzar el risc de complicacions.En un abordatge posterolateral, la lesió s'ha de localitzar en una trajectòria recta d'agulla lateral a la vèrtebra C2.Aquest enfocament pot limitar el tractament adequat de les lesions localitzades més medialment.Descrivim un cas clínic únic d'un enfocament posterolateral amb èxit i seguretat per al tractament de metàstasis C2 medials destructives mitjançant una agulla corba.
La vertebroplàstia consisteix en la substitució del material intern del cos vertebral per reparar fractures o inestabilitat estructural.El ciment s'utilitza sovint com a material d'embalatge, cosa que augmenta la força de les vèrtebres, redueix el risc de col·lapse i disminueix el dolor, especialment en pacients amb osteoporosi o lesions òssies osteolítices [1].La vertebroplàstia percutània (PVP) s'utilitza habitualment com a complement dels analgèsics i la radioteràpia per alleujar el dolor en pacients amb fractures vertebrals secundàries a malignitat.Aquest procediment es realitza normalment a la columna toràcica i lumbar mitjançant el pedicle posterolateral o l'abordatge extrapedicular.La PVP normalment no es realitza a la columna cervical a causa de la petita mida del cos vertebral i els problemes tècnics associats a la presència d'estructures neurovasculars importants a la columna cervical com la medul·la espinal, les artèries caròtides, les venes jugulars i els nervis cranials.2].La PVP, especialment a nivell C2, és relativament rara o fins i tot més rara a causa de la complexitat anatòmica i la implicació del tumor a nivell C2.En el cas de lesions osteolítices inestables, es pot realitzar una vertebroplàstia si el procediment es considera massa complicat.En les lesions PVP dels cossos vertebrals C2, s'acostuma a utilitzar una agulla recta des de l'enfocament anterolateral, posterolateral, translacional o transoral (faríngia) per evitar estructures crítiques [3].L'ús d'una agulla recta indica que la lesió ha de seguir aquesta trajectòria per a una curació adequada.Les lesions fora de la trajectòria directa poden provocar un tractament limitat i inadequat o una exclusió completa del tractament adequat.La tècnica PVP d'agulla corbada s'ha utilitzat recentment a la columna lumbar i toràcica amb informes d'augment de la maniobrabilitat [4,5].Tanmateix, no s'ha informat de l'ús d'agulles corbes a la columna cervical.Descrivim un cas clínic d'una rara fractura patològica C2 secundària a un càncer de pàncrees metastàtic tractat amb PVP cervical posterior.
Un home de 65 anys es va presentar a l'hospital amb un dolor intens de nova aparició a l'espatlla dreta i al coll que va persistir durant 10 dies sense alleujament amb medicaments de venda sense recepta.Aquests símptomes no estan associats a cap entumiment o debilitat.Tenia antecedents significatius de càncer de pàncrees metastàtic poc diferenciat en estadi IV, hipertensió arterial i alcoholisme greu.Va completar 6 cicles de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracil, clorhidrat d'irinotecà i oxaliplatina), però va començar un nou règim de gemzar i abraxà fa dues setmanes a causa de la progressió de la malaltia.A l'examen físic, no tenia sensibilitat a la palpació de la columna cervical, toràcica o lumbar.A més, no hi va haver deficiències sensorials i motrius a les extremitats superiors i inferiors.Els seus reflexos bilaterals eren normals.Una tomografia computaritzada (TC) fora de l'hospital de la columna cervical va mostrar lesions osteolítices compatibles amb la malaltia metastàtica que implicava el costat dret del cos vertebral C2, la massa C2 dreta, la placa vertebral dreta adjacent i el costat deprimit de C2. .Bloc de superfície articular superior dreta (Fig. 1).Un neurocirurgià consultat, es va realitzar una ressonància magnètica (RM) de la columna cervical, toràcica i lumbar, tenint en compte les lesions osteolítices metastàtiques.Les troballes de la ressonància magnètica van mostrar una hiperintensitat T2, una massa de teixit tou isointens T1 que substituïa el costat dret del cos vertebral C2, amb una difusió limitada i una millora posterior al contrast.Va rebre radioteràpia sense cap millora notable del dolor.El servei de neuroquirúrgia recomana no fer cirurgia d'urgència.Per tant, es va requerir radiologia intervencionista (IR) per a un tractament posterior a causa del dolor intens i el risc d'inestabilitat i possible compressió de la medul·la espinal.Després de l'avaluació, es va decidir realitzar una plastia de columna percutània C2 guiada per TC mitjançant un enfocament posterolateral.
El panell A mostra irregularitats diferents i corticals (fletxes) a la part anterior dreta del cos vertebral C2.Expansió asimètrica de l'articulació atlantoaxial dreta i irregularitat cortical a C2 (fletxa gruixuda, B).Això, juntament amb la transparència de la massa al costat dret de C2, indica una fractura patològica.
El pacient es va col·locar en la posició estirada del costat dret i es van administrar 2, 5 mg de Versed i 125 μg de fentanil en dosis dividides.Inicialment, es va col·locar el cos vertebral C2 i es van injectar 50 ml de contrast intravenós per localitzar l'artèria vertebral dreta i planificar la trajectòria d'accés.A continuació, es va avançar una agulla introductora de calibre 11 a la part posterior-medial del cos vertebral des de l'abordatge posterolateral dret (Fig. 2a).A continuació, es va inserir una agulla corbada de Stryker TroFlex® (Fig. 3) i es va col·locar a la part medial inferior de la lesió osteolítica C2 (Fig. 2b).El ciment ossi de polimetilmetacrilat (PMMA) es va preparar segons les instruccions estàndard.En aquesta etapa, sota control fluoroscòpic TC intermitent, es va injectar ciment ossi a través d'una agulla corba (Fig. 2c).Un cop assolit l'ompliment adequat de la part inferior de la lesió, l'agulla es va retirar parcialment i es va girar per accedir a la posició mitjana superior de la lesió (Fig. 2d).No hi ha resistència al reposicionament de l'agulla ja que aquesta lesió és una lesió osteolítica greu.Injecteu ciment PMMA addicional sobre la lesió.Es va tenir cura d'evitar la fuita de ciment ossi al canal espinal o als teixits tous paravertebrals.Després d'aconseguir un ompliment satisfactori amb ciment, es va retirar l'agulla corbada.Les imatges postoperatòries van mostrar una vertebroplàstia de ciment ossi PMMA reeixida (figures 2e, 2f).L'examen neurològic postoperatori no va revelar cap defecte.Uns dies després, la pacient va rebre l'alta amb un collar cervical.El seu dolor, tot i que no es va resoldre del tot, es va controlar millor.El pacient va morir tràgicament pocs mesos després de l'alta de l'hospital per complicacions del càncer de pàncrees invasiu.
Imatges de tomografia computaritzada (TC) que representen els detalls del procediment.A) Inicialment, es va inserir una cànula externa de calibre 11 des de l'abordatge posterolateral dret previst.B) Inserció d'una agulla corba (fletxa doble) a través de la cànula (fletxa simple) a la lesió.La punta de l'agulla es col·loca més baix i més medial.C) Es va injectar ciment de polimetacrilat de metil (PMMA) a la part inferior de la lesió.D) L'agulla doblegada es retreu i es torna a inserir a la part superior medial, i després s'injecta el ciment PMMA.E) i F) mostren la distribució del ciment PMMA després del tractament en els plans coronal i sagital.
Les metàstasis vertebrals s'observen amb més freqüència a la mama, la pròstata, el pulmó, la tiroide, les cèl·lules renals, la bufeta i el melanoma, amb una menor incidència de metàstasis esquelètiques que oscil·la entre el 5 i el 20% en càncer de pàncrees [6,7].La implicació cervical en càncer de pàncrees és encara més rara, amb només quatre casos reportats a la literatura, especialment els associats a C2 [8-11].L'afectació de la columna pot ser asimptomàtica, però quan es combina amb fractures, pot provocar dolor incontrolat i inestabilitat que és difícil de controlar amb mesures conservadores i pot predisposar el pacient a la compressió medul·lar.Així, la vertebroplàstia és una opció per a l'estabilització de la columna vertebral i s'associa amb l'alleujament del dolor en més del 80% dels pacients sotmesos a aquest procediment [12].
Tot i que el procediment es pot realitzar amb èxit al nivell C2, l'anatomia complexa crea dificultats tècniques i pot comportar complicacions.Hi ha moltes estructures neurovasculars adjacents a C2, ja que és anterior a la faringe i la laringe, lateral a l'espai caròtide, posterolateral a l'artèria vertebral i al nervi cervical i posterior al sac [13].Actualment, s'utilitzen quatre mètodes en PVP: anterolateral, posterolateral, transoral i translacional.L'abordatge anterolateral es realitza habitualment en posició supina i requereix hiperextensió del cap per elevar la mandíbula i facilitar l'accés a C2.Per tant, aquesta tècnica pot no ser adequada per a pacients que no poden mantenir la hiperextensió del cap.L'agulla es fa passar pels espais parafaríngi, retrofaríngi i prevertebral i l'estructura posterolateral de la beina de l'artèria caròtida es manipula amb cura manualment.Amb aquesta tècnica, és possible danyar l'artèria vertebral, l'artèria caròtida, la vena jugular, la glàndula submandibular, l'orofaríngia i els nervis cranials IX, X i XI [13].L'infart del cerebel i la neuràlgia C2 secundària a la fuita de ciment també es consideren complicacions [14].L'abordatge posterolateral no requereix anestèsia general, es pot utilitzar en pacients que no poden hiperextensió del coll i es realitza habitualment en decúbit supí.L'agulla es fa passar per l'espai cervical posterior en les direccions anterior, cranial i medial, intentant no tocar l'artèria vertebral i la seva vagina.Així, les complicacions s'associen amb danys a l'artèria vertebral i la medul·la espinal [15].L'accés transoral és tècnicament menys complicat i implica la introducció d'una agulla a la paret faríngia i l'espai faríngi.A més del dany potencial a les artèries vertebrals, aquest mètode s'associa amb un major risc d'infecció i complicacions com abscessos faríngies i meningitis.Aquest enfocament també requereix anestèsia general i intubació [13,15].Amb l'accés lateral, l'agulla s'insereix a l'espai potencial entre les beines de l'artèria caròtida i l'artèria vertebral lateral al nivell de C1-C3, mentre que el risc de dany als vasos principals és més gran [13].Una possible complicació de qualsevol enfocament és la fuita de ciment ossi, que pot provocar la compressió de la medul·la espinal o de les arrels nervioses [16].
S'ha observat que l'ús d'una agulla corba en aquesta situació té certs avantatges, com ara una major flexibilitat d'accés general i maniobrabilitat de l'agulla.L'agulla corba contribueix a: la capacitat d'orientar selectivament a diferents parts del cos vertebral, una penetració de la línia mitjana més fiable, un temps de procediment reduït, una taxa de fuga de ciment reduïda i un temps de fluoroscòpia reduït [4,5].A partir de la nostra revisió de la literatura, no es va informar de l'ús d'agulles corbes a la columna cervical i, en els casos anteriors, es van utilitzar agulles rectes per a la vertebroplàstia posterolateral al nivell C2 [15,17-19].Donada la complexa anatomia de la regió del coll, l'augment de la maniobrabilitat de l'enfocament d'agulla corba pot ser particularment beneficiós.Com es mostra en el nostre cas, l'operació es va realitzar en una posició lateral còmoda i vam canviar la posició de l'agulla per omplir diverses parts de la lesió.En un informe de cas recent, Shah et al.L'agulla corba que queda després de la cifoplàstia amb globus es va exposar, cosa que suggereix una possible complicació de l'agulla corba: la forma de l'agulla pot facilitar la seva eliminació [20].
En aquest context, demostrem el tractament amb èxit de les fractures patològiques inestables del cos vertebral C2 mitjançant PVP posterolateral amb una agulla corba i fluoroscòpia TC intermitent, donant lloc a l'estabilització de la fractura i un millor control del dolor.La tècnica de l'agulla corbada és un avantatge: ens permet arribar a la lesió des d'un abordatge posterolateral més segur i ens permet redirigir l'agulla a tots els aspectes de la lesió i omplir de manera adequada i més completa la lesió amb ciment PMMA.Esperem que aquesta tècnica pugui limitar l'ús de l'anestèsia necessària per a l'accés transorofaríngi i evitar les complicacions neurovasculars associades als enfocaments anteriors i laterals.
Subjectes humans: tots els participants en aquest estudi van donar o no consentiment.Conflictes d'interessos: D'acord amb el Formulari de divulgació uniforme de l'ICMJE, tots els autors declaren el següent: Informació de pagament/servei: Tots els autors declaren que no han rebut suport financer de cap organització per al treball enviat.Relacions econòmiques: Tots els autors declaren que actualment o durant els últims tres anys no tenen relacions financeres amb cap organització que pugui estar interessada en el treball presentat.Altres relacions: Tots els autors declaren que no hi ha altres relacions o activitats que puguin afectar el treball enviat.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de maig de 2022) Vertebroplàstia per a fractures C2 patològiques: un cas clínic únic mitjançant la tècnica d'agulla corba.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Aquest és un article d'accés obert distribuït sota els termes de la llicència de reconeixement de Creative Commons CC-BY 4.0.Es permet l'ús, la distribució i la reproducció il·limitats en qualsevol mitjà, sempre que s'acreditin l'autor i la font originals.
Aquest és un article d'accés obert distribuït sota la llicència de reconeixement de Creative Commons, que permet l'ús, la distribució i la reproducció sense restriccions en qualsevol mitjà, sempre que s'acreditin l'autor i la font.
El panell A mostra irregularitats diferents i corticals (fletxes) a la part anterior dreta del cos vertebral C2.Expansió asimètrica de l'articulació atlantoaxial dreta i irregularitat cortical a C2 (fletxa gruixuda, B).Això, juntament amb la transparència de la massa al costat dret de C2, indica una fractura patològica.
Imatges de tomografia computaritzada (TC) que representen els detalls del procediment.A) Inicialment, es va inserir una cànula externa de calibre 11 des de l'abordatge posterolateral dret previst.B) Inserció d'una agulla corba (fletxa doble) a través de la cànula (fletxa simple) a la lesió.La punta de l'agulla es col·loca més baix i més medial.C) Es va injectar ciment de polimetacrilat de metil (PMMA) a la part inferior de la lesió.D) L'agulla doblegada es retreu i es torna a inserir a la part superior medial, i després s'injecta el ciment PMMA.E) i F) mostren la distribució del ciment PMMA després del tractament en els plans coronal i sagital.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) és el nostre procés únic d'avaluació de revisió per iguals posterior a la publicació.Més informació aquí.
Aquest enllaç us portarà a un lloc web de tercers no afiliat a Cureus, Inc. Tingueu en compte que Cureus no es fa responsable de cap contingut o activitat continguda als nostres llocs associats o afiliats.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) és el nostre procés únic d'avaluació de revisió per iguals posterior a la publicació.SIQ™ avalua la importància i la qualitat dels articles utilitzant la saviesa col·lectiva de tota la comunitat Cureus.Es recomana a tots els usuaris registrats que contribueixin al SIQ™ de qualsevol article publicat.(Els autors no poden valorar els seus propis articles.)
Les qualificacions altes s'han de reservar per a treballs realment innovadors en els seus respectius camps.Qualsevol valor superior a 5 s'ha de considerar per sobre de la mitjana.Tot i que tots els usuaris registrats de Cureus poden valorar qualsevol article publicat, les opinions dels experts en la matèria tenen molt més pes que les opinions dels no especialistes.El SIQ™ d'un article apareixerà al costat de l'article després d'haver estat valorat dues vegades i es tornarà a calcular amb cada puntuació addicional.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) és el nostre procés únic d'avaluació de revisió per iguals posterior a la publicació.SIQ™ avalua la importància i la qualitat dels articles utilitzant la saviesa col·lectiva de tota la comunitat Cureus.Es recomana a tots els usuaris registrats que contribueixin al SIQ™ de qualsevol article publicat.(Els autors no poden valorar els seus propis articles.)
Si us plau, tingueu en compte que, en fer-ho, accepteu ser afegit a la nostra llista de correu mensual de butlletins de correu electrònic.